Люди с ПРЛ любят на пределе, замечают отвержение даже там, где его нет, а среди тех, кто проявляет насилие в отношениях, это расстройство личности встречается чаще других. Клинический психолог Анастасия Хантер рассказывает, откуда берётся ПРЛ, чем оно отличается от нарциссизма, как реагировать на угрозы и почему большинство пациентов после терапии достигают ремиссии.
Что такое ПРЛ и как оно проявляется?
У пограничного расстройства личности девять основных симптомов.
С точки зрения эмоций ПРЛ характеризуют резкие смены настроения, сильный гнев и хроническое чувство пустоты. Межличностная сфера обычно характеризуется интенсивными и нестабильными отношениями, а также сильным страхом покинутости.
Следующая сфера — образ себя. Здесь у нас нестабильная идентичность, а также связанные со стрессом параноидальные мысли или диссоциация. С точки зрения поведения — сильная импульсивность, самоповреждения, суицидальное поведение.
Если человек набирает пять из девяти критериев, мы можем говорить о наличии ПРЛ. При этом существует 256 различных комбинаций критериев, при которых человеку может быть поставлен этот диагноз. Это значит, что каждый человек с ПРЛ, скорее всего, будет отличаться от другого.
При этом пациенты не всегда знают, что у них диагностировали ПРЛ, — некоторые врачи осознанно скрывают такой диагноз. В том числе из-за сильной стигматизации.
Как выглядит детство человека, у которого потом диагностируют ПРЛ?
Есть точка зрения, что ПРЛ — последствие травмы, нанесённой плохими родителями. Что именно общая семейная среда, холодность и отвержение со стороны взрослых влияют на ребёнка, после чего у него формируется ПРЛ. Но на самом деле большую роль играет генетика — это фактор, который примерно наполовину определяет, будет у человека ПРЛ или нет. Оставшаяся часть — индивидуальный опыт, а влияние семейной среды практически нулевое.
Раньше мы говорили: мама отвергает ребёнка, неправильно реагирует на его нужды, и именно поэтому у него формируется ненадёжный тип привязанности. Теперь мы говорим о взаимозависимости.
Скорее всего, у нас сразу рождается ребёнок с повышенной чувствительностью к стимулам внешней среды. Он реагирует на достаточно обычное поведение матери с большей чувствительностью. Мать, постоянно видя своего ребёнка в стрессе, тоже начинает реагировать из состояния стресса, это снижает её эмпатию. Таким образом, ребёнок с родителями оказываются во взаимоподкрепляющем круге.
Также, когда ты гиперчувствительный, окружающие тоже защитно реагируют на твоё поведение гиперчувствительно или даже враждебно. И такой ребёнок действительно не будет получать столько тепла, сколько получают остальные дети. Дальше в сознании гиперчувствительного ребёнка может закрепляться модель «Мир ненадёжен, люди меня покинут, люди меня не понимают».
Нестабильность при ПРЛ касается не только отношений с другими людьми, но и отношений с собой: человеку трудно понять, кто он, оценить самого себя. Как это ощущается изнутри?
Если мы возьмём альтернативную модель DSM, которая описывает это немного доступнее, чем девять критериев, названных в начале, она делит наше личностное функционирование на четыре домена. Два относятся к self, то есть к самому человеку, и два — к межличностному функционированию.
Человек может действительно не понимать, кто он. Клиенты с ПРЛ очень часто говорят, что чувствуют себя хамелеонами, которые буквально воссоздают новую версию себя для каждого человека, с которым начинают общаться. Всё из-за их главной потребности — не быть покинутым.
Ещё человеку с ПРЛ трудно сохранять стабильность в том, что он делает по жизни. Из-за этого многие такие люди резко меняют работы, сталкиваются с зависимостями, не понимают, где хотят развиваться, постоянно переключаются с одного на другое. Сегодня им интересно одно, а завтра вообще другое: «И почему я раньше не понял, что был рождён именно для этого?»
Как выглядят отношения с человеком с ПРЛ?
Он убежден, что люди ненадёжны. Поэтому одна ошибка, малейший признак отвержения — и его эмпатия моментально отключается, тебя записывают в список врагов, в котором ты останешься навсегда.
Обычно говорят, что враждебные люди — это нарциссы. Но в альтернативной модели DSM эта черта входит в описание именно пограничного расстройства, а не нарциссического.
Отношения с людьми с ПРЛ цикличны: любовь с первого взгляда, полная вовлечённость, а затем резкое обесценивание партнёра, чаще всего с проверками и сильными конфликтами.
Для людей с ПРЛ в целом характерна стратегия быстрой жизни. Мы не знаем, за счёт чего она формируется. Может быть, это особенность нервной системы, импульсивность или же что-то, что складывается из среды: люди с ПРЛ понимают, что окружающие не выдерживают накала и уходят, поэтому они стараются выжать из отношений всё на короткой дистанции, таким спринтом. В результате у них много очень романтичных, интенсивных отношений, которые заканчиваются примерно через 1, 3, 6 месяцев.
Краткосрочность отношений — одна из самых распространённых жалоб, запросов на терапию. При этом чаще всего человек приходит не с мыслью «Кажется, что-то во мне мешает построению долгосрочных отношений», а в позиции «Почему все люди такие ненадёжные? Почему все мужчины такие ужасные? Где романтика из XIX века, когда люди были готовы умирать друг за друга? Почему сейчас этого нет?»
В терапии мы очень аккуратно подводим человека к тому, что объединяющим фактором во всех этих проблемных ситуациях может быть он. Для некоторых это освобождающий факт: они рады, что можно что-то поменять в себе, появляется надежда. У других опять срабатывает ощущение отвержения: «Терапевт меня не понимает, меня снова отталкивают». Такие вылеты из терапии случаются очень часто.
Вообще человек с ПРЛ может чувствовать себя отвергнутым, даже когда его никто не отвергает. В эксперименте 2018 года участники играли в Cyberball — виртуальную игру, в которой несколько человек перебрасывают друг другу мяч. Люди с ПРЛ чаще здоровых участников чувствовали себя исключёнными, даже когда получали треть всех передач — столько же, сколько остальные игроки. Разница исчезала лишь тогда, когда мяч доставался им заметно чаще.
Кажется, любовь для людей с ПРЛ — центральная составляющая жизни. Это так?
Ключевое слово в любви для людей с ПРЛ — интенсивность. Это должно быть прямо сто из ста, что-то всепоглощающее. Полное слияние, постоянный мониторинг ошибок со стороны партнёра, гиперфокус на них.
В одном исследовании выяснилось, что во время ссор люди с ПРЛ очень точно считывают признаки недовольства и отвержения со стороны партнёра. Люди без расстройства в конфликте часто перестают замечать такие сигналы, а люди с ПРЛ, наоборот, улавливают даже малейшие проявления неприязни, поскольку это переживается ими особенно болезненно. Поэтому неверно говорить, что они просто всё себе придумывают.
На короткой дистанции партнёры людей с ПРЛ обычно чувствуют, что это та самая любовь, которую они искали всю жизнь, — как раз из-за интенсивности отношений. Но потом чаще всего появляется ощущение удушения. Кажется, что в отношениях нет свободы.
Большая часть партнёров жалуется на контроль, который сейчас ещё любят называть манипуляциями. Контролирующий стиль становится поводом для конфликтов.
После этого — вспышки злости, в том числе эмоциональное и физическое насилие. Для партнёра это чаще всего становится той границей, после которой отношения больше не могут продолжаться. Когда мы смотрим на личностные расстройства людей, которые проявляют насилие в отношениях, видим, что на первом месте ПРЛ.
В бесконечных отношениях, которые длятся по десять лет, со вспышками и расставаниями, мы чаще всего видим у одного из партнёров черты пограничного стиля личности.
Часто рядом с ПРЛ оказывается НРЛ. Есть даже формула: девочка с ПРЛ + мальчик-нарцисс = та самая безумная пара. Таких пар действительно много? ПРЛ идеально подходит для НРЛ и наоборот?
Люди с нарциссизмом не ищут людей с ПРЛ, они ищут людей, у которых тоже есть нарциссические черты. Здесь работает принцип притягивания подобного к подобному. Принцип притяжения «плюса» к «минусу» для нарциссизма не работает.
Но пары НРЛ и ПРЛ действительно встречаются довольно часто, потому что у людей с ПРЛ чаще присутствуют и нарциссические черты.
Когда на терапию приходит человек с ПРЛ, который состоит в отношениях с нарциссом, мы работаем с этими нарциссическими чертами. Это может быть, например, грандиозность, которую пациент реализовывает через партнёра — грандиозного нарцисса. Видим, какая потребность в этих отношениях оставалась на заднем плане, начинаем с ней работать, и появляются другие нарративы. Оказывается, ситуация уже не просто «Я такой светлый ранимый эмпат, который попался в сети ужасного нарцисса».
Какие центральные отличия у НРЛ и ПРЛ?
Различий очень много. Проще сказать, почему путают ПРЛ и НРЛ. Есть отдельная концепция уязвимого нарциссизма, очень спорная и не очень хорошо научно подтверждённая. Ключевые слова здесь — хрупкость самооценки, от идеализации до обесценивания, преобладание стыдливости.
Концепция уязвимого нарциссизма не до конца интегрирована в DSM — американское руководство по диагностике психических расстройств. Нарциссизм в DSM — это грандиозный тип: такие люди обычно экстравертны, открыто ищут статуса и восхищения, убеждены в своём превосходстве.
А уязвимый нарциссизм — это более экспериментальная концепция. Именно её путают с ПРЛ за счёт постоянных качаний: «Я бог — я ничтожество».
Когда мы с коллегами обсуждаем клинические случаи, важную роль играет контрперенос — чувства, которые человек вызывает у терапевта. Даже если у клиента есть черты разных расстройств, эти ощущения помогают понять, с чем мы имеем дело.
Люди с ПРЛ часто вызывают желание вкладываться в них всё больше и больше. Терапевт чувствует себя перегруженным, работает на износ и начинает сомневаться в собственной компетентности: сколько бы он ни делал, кажется, что этого всё равно недостаточно.
С людьми, у которых ведущие черты нарциссические, мы чаще чувствуем совсем другое: «Вот мы два гениальных человека и проводим суперумную терапию, недоступную никому другому». Мы элитный клуб! А в конце приёма мы расстанемся и прекрасно проживём друг без друга до следующей сессии.
А с человеком с ПРЛ возникает чувство, что нам надо постоянно быть в контакте, поддерживать связь.
В интернете сейчас появляется всё больше историй девушек, которые влюбляются в своего психотерапевта. Чаще всего у этих девушек диагностировано ПРЛ. Насколько часто именно люди с ПРЛ начинают испытывать что-то большее к своему психологу, психотерапевту или даже психиатру?
Это бывает часто, и это понятно: интенсивные чувства к терапевту — от влюблённости до гнева — неотъемлемая часть работы с любым клиентом с расстройством личности.
Главный инструмент терапии — сами отношения между терапевтом и клиентом. Все остальные техники второстепенны, они нужны, чтобы нам просто не было скучно, пока мы на самом деле наблюдаем, что происходит с нашими отношениями.
Мы ждём момента, когда неизбежно начнём скакать по этим кочкам: от гиперчувствительности к отвержению, конфликтности, наблюдаем, как человек с ПРЛ строит конфликт, как потом восстанавливает отношения.
Насколько по-другому при ПРЛ работает ощущение собственного тела? Не раз слышала от людей с ПРЛ, что травмирующие телесные события ощущаются не так тяжело, как переживания из-за взаимодействия с людьми. Это действительно так работает?
Да. С точки зрения физических ощущений есть три фактора, с которыми мы чаще всего работаем. Первый — та самая гиперчувствительность. Даже малейший триггер для людей с ПРЛ ощущается очень интенсивно. Создательница основного подхода к лечению ПРЛ Марша Линехан говорила, что это как будто жить с третьей степенью ожога по всему телу. Ощущение голой кожи, мяса, к которому притрагиваются.
Ещё есть диссоциация — чувство выхода из тела, какие-то странные физические ощущения: я как будто не здесь, время течёт по-другому.
Самый загадочный физический симптом ПРЛ — это хроническая пустота. Он наиболее медленно поддаётся изменениям. Даже после того, как мы уже всё проработали в терапии, она может остаться буквально в формате хронической боли. Её описывают как чувство огромной сосущей дыры внутри. Есть несколько гипотез: возможно, это связано с особенностями работы мозга, например, нейромедиаторных систем.
Мы знаем, что люди без ПРЛ иногда могут проснуться от наркоза и начать описывать такое же ощущение странной пустоты, с которым люди с ПРЛ живут буквально всю жизнь.
Действительно ли люди с ПРЛ часто ведут деструктивный образ жизни из-за этой самой невыносимой пустоты?
Да, мы часто слышим, когда работаем с деструктивным поведением, в том числе с суицидальными попытками и самоповреждениями, что ощущение пустоты было настолько сильным, невыносимым, что избавиться от него нужно было очень быстро и импульсивно. Прямо сейчас, любым способом.
У некоторых людей с ПРЛ это могут быть зависимости. Часто — спонтанный незащищённый секс, который мы тоже относим к импульсивному саморазрушающему поведению. Он может происходить по стратегии «клин клином вышибают»: если меня кто-то ранил, то надо войти в новые интенсивные отношения. Больше даже не от мести, а для того, чтобы отвлечься, чтобы новое интенсивное переживание близости помогло стереть тяжёлое ощущение.
Также часто случаются суицидальные попытки как способ избавиться от внутреннего напряжения, в том числе физического: «Мне сейчас так плохо, что просто нужно что-то сделать, в том числе радикально изменить что-то в своём теле. Можно на секунду сделать ещё хуже, добиться накала, чтобы потом получить освобождение».
Человек с ПРЛ часто оправдывает свои действия диагнозом: «У меня же ПРЛ, я не могу себя контролировать». Как на такое реагировать?
Понять, чем вызвано поведение, не значит автоматически его оправдать.
Связь ПРЛ с эмоциональным и физическим насилием в отношениях действительно есть. Суицидальное поведение тоже может становиться способом давления на партнёра: например, угрозы покончить с собой, если он уйдёт. В отношении этих действий часто звучит слово «манипуляция».
Но при этом есть конкретные исследования, в которых у людей с ПРЛ не увидели макиавеллизма. Нет какого-то грандиозного плана: «Сейчас я сделаю вот это, чтобы получить от человека вот это».
Если человек с ПРЛ боится, что партнёр его бросит, то он может попытаться удержать его угрозой суицида или даже суицидальной попыткой. Это может становиться формой насилия в отношениях.
Здесь партнёру важно придерживаться принципа firm and friendly — «твёрдый, но дружелюбный». Нельзя обесценивать угрозы, даже если человек с ПРЛ повторял их много раз, но никогда не предпринимал попыток суицида. К ним нужно относиться серьёзно, но не поддаваться давлению. При угрозе жизни необходимо вызывать экстренные службы. Так мы обеспечиваем безопасность человека, не закрепляя поведение, при котором угроза суицида становится способом получить желаемое.
Само упоминание диагноза ПРЛ может стать способом сохранить отношения: «Пожалуйста, не уходи от меня. Всё плохое, что я делаю, всё, что тебе не нравится, — это не я, это моё расстройство».
Люди с ПРЛ часто прибегают к оправданиям из-за сильной склонности испытывать стыд. Когда человек чувствует, что его поступки могут осудить, он пытается таким образом защитить себя и сохранить отношения. Но партнёр видит в этом уход от ответственности, что нередко приводит к ещё большим конфликтам. Поэтому попытки оправдать своё поведение диагнозом чаще всего не помогают людям с ПРЛ.
Какие принципы в терапии людей с ПРЛ вы используете?
Начать стоит с того, что цель терапии ПРЛ — убрать слово «расстройство». «Пограничное» в любом случае останется, но на уровне черт, которые не достигают сильного, экстремального конца неадаптивности, при этом сохраняют общую модальность.
В терапии первое, что мы делаем, — добавляем оттенков серого в чёрно-белое мышление человека. Учим замечать расщепление: как оно срабатывает, какие у него триггеры, какие импульсивные действия за этим следуют. Расщепление — это мышление «всё или ничего»: или мы лучшая пара на свете, у нас самая удивительная любовь, или эти отношения закончены навсегда, мы враги, этот человек меня не ценит, не уважает, не любит.
Учим контролировать импульсы и работаем с толерантностью к фрустрации, потому что сама мысль «Этот человек меня сейчас покинет» может быть не такой страшной. Но у людей с ПРЛ чаще всего присутствует ещё и мысль о том, что это невыносимо, это нельзя пережить. Мы работаем и с ней: «Да, может быть, этот человек меня покинет, но в целом это окей. Я могу это перенести, так же как переносил в прошлом».
При ПРЛ могут страдать и интенсивность реакции, и её адекватность. Во-первых, человек может непропорционально остро реагировать на стимулы. Во-вторых, он может абсолютно неправильно интерпретировать нейтральные стимулы.
Здесь мы работаем с ментализацией. На ней основан целый подход к терапии, который сегодня считается одним из наиболее доказанных. Это способность правильно формировать в своём сознании образ другого человека, предугадывать, о чём он думает. Не просто правильно угадывать, почему человек, например, косо на меня посмотрел, а сохранять способность к незнанию: «Я не знаю, почему он на меня косо посмотрел. Мой мозг сейчас кричит, что это потому, что он меня ненавидит, но на самом деле, может быть, у него сегодня плохое настроение или его кто-то обидел. А может быть, есть ещё один вариант, который я вообще не могу угадать». Такую познавательную скромность мы предлагаем людям с ПРЛ, тем самым снижаем интенсивность и повышаем адекватность реакции.
Несмотря на все негативные проявления, люди с ПРЛ считаются, возможно, одними из наиболее привлекательных и харизматичных личностей. Какие положительные стороны вы бы выделили у людей с данным расстройством?
Каждому человеку приятно полное, безраздельное внимание, направленное на него. Со степенью усилий, которые люди с ПРЛ вкладывают в отношения, ни один личностный стиль, конечно, не сравнится.
С людьми с пограничными чертами обычно очень хорошо резонирует слово «глубина». Она может проявляться в межличностных отношениях: я действительно пытаюсь понять другого человека, предложить ему то, чего он хочет. Та же внимательность свойственна и на уровне личности, в самоопределении, в карьере.
Люди с ПРЛ часто становятся людьми искусства. Они очень тонко чувствуют нюансы даже повседневных вещей и хорошо реализуют это в кино, в живописи, в текстах. Интенсивность не всегда дезадаптивна. Важные вещи, которые требуют большого энергетического вклада, чаще всего реализуются людьми с пограничными чертами.
Возможно ли построение здоровых отношений с людьми с ПРЛ?
Да! У нас очень позитивные данные по результатам терапии. Большая часть клиентов с ПРЛ достигает ремиссии. Что это значит? Мы больше не видим проявлений на уровне расстройства, которые ставят жизнь клиента под угрозу, напрямую мешают его функционированию.
С острыми симптомами мы действительно очень хорошо работаем, они уходят, и очень быстро. Раньше стандартом считался год терапии, но сейчас есть данные, что шестимесячный курс работает не хуже годового.
Гораздо сложнее добиться, например, стабильного трудоустройства. Даже когда человек с ПРЛ достигает выздоровления, наибольший риск для нас — проблемы с работой, а не с отношениями.
Приходит человек с ПРЛ, личная жизнь, да и вся жизнь — хаос, отношения никак не складываются. Чтобы примерно оценить, насколько быстро терапия будет эффективной, каков прогноз, очень важно посмотреть историю трудоустройства пациента.
Если мы видим хотя бы какие-то эпизоды стабильности, работа хотя бы более года, то говорим, что, скорее всего, терапия будет быстрой и эффективной с точки зрения отношений. Казалось бы, два несвязанных фактора, но они очень легко так масштабируются. Людям, у которых трудоустройство страдало в течение всей жизни, гораздо тяжелее помочь и в отношениях.
Что нужно взять человеку с ПРЛ от человека с НРЛ для укрепления своей личности?
В нарциссизме, как бы его сейчас ни стигматизировали, есть очень много адаптивных черт. В первую очередь — экстраверсия. Классический профиль нарциссизма по большой пятёрке — экстраверсия плюс низкая дружелюбность. Экстраверсия в целом — один из лучших защитных факторов для всех ментальных расстройств.
Люди с ПРЛ очень ранимые, достаточно часто триггерятся в межличностных отношениях. Наша общечеловеческая склонность становиться более интровертными в течение жизни у них увеличена. Они склонны закрываться, избегать взаимодействий. Они прикладывают большие усилия, чтобы представить другому человеку идеализированную версию себя.
Тут можно работать с экспозицией — преподносить людям несовершенную версию себя в гораздо большем количестве взаимодействий.
Поиск внимания — черта, которую нарциссизм и ПРЛ часто на практике разделяют, но она немного отличается. При ПРЛ это поиск близости, неуверенность в ней, тревожность, сепарационная тревога. При НРЛ поиск внимания — поиск статуса.
Это была бы очень экспериментальная терапия, но, думаю, если добавлять людям с ПРЛ, кроме огромной потребности в близости, поиск внимания через собственную реализацию, то, возможно, такая перебалансировка могла бы сработать.
Присутствие нарциссических черт — защитный фактор для людей с ПРЛ. Их реже госпитализируют, у них чуть лучше сохраняются отношения, в том числе с терапевтом.
Если люди с чистым ПРЛ гораздо чаще вылетают из терапии, то люди с ПРЛ и нарциссическими чертами остаются в ней дольше. Возможно, здесь сдерживающий фактор — гордость, желание что-то доказать терапевту.
Если человек замечает в себе черты ПРЛ и решает лечиться, не возникает ли у него ощущения, что он теряет себя? Как будто у него забирают интенсивность. Как быть с этим страхом тем, кто всё-таки решил лечиться?
У наших коллег из психоанализа есть на этот счёт очень позитивная идея: в каком-то смысле мы и хотим, чтобы клиент потерял себя. Чтобы в процессе терапии потерялся гиперфокус на себе.
Это проблема не только людей с ПРЛ. Очень много клиентов приходит в терапию с мыслью: «Я как личность должен стать лучше, интенсивнее или ярче». Но на самом деле мы хотим, чтобы они перевели фокус внимания с себя на что-то, что больше, чем они.
У каждого здесь возникнет своя ассоциация. Что может быть больше, чем я? Мои отношения, моя семья. Или на другом плане — какое-то социальное дело, которое мне важнее меня, важнее того, какой личностью я был или стану.
Когда находим фокус не в себе, а на чём-то более важном, начинаем спрашивать: с какими личностными чертами будет эффективнее и удобнее идти к этой ценности на долгой дистанции? Конечно, с импульсивностью и враждебностью устойчиво двигаться к целям, к чему-то вне себя достаточно сложно.
Когда пытаемся забрать интенсивность, ведём мотивационную работу. Для чего? Вот другая версия меня — можно предположить, какой она будет. Почему мы её хотим? Хотим ли вообще? Что изменится в твоей жизни, если убрать эти черты и добавить другие? Почему это важно?
Мы очень хотим, чтобы человек находил смысл в изменениях. Обычно страданий, которые присутствуют при ПРЛ, достаточно, чтобы нам сказали: «Да, я хочу просто ради ощущения стабильности, ради возможности куда-то двигаться».
Но бывает, что этого недостаточно. По моему опыту, если человек с ПРЛ испытывает сильную амбивалентность по поводу того, каким станет без импульсивности и интенсивности, в качестве гипотезы мы можем предположить за этим и другой вид поиска внимания, который называют гистрионным: стремление привлекать внимание, производить впечатление, создавать эффектный образ себя.
Он в целом может принять решение оставить себе все свои черты и расстройства. Но если сам субъективно не будет от них страдать и будет чувствовать: «Да, это та жизнь, которую я выбрал», — так ему уже будет легче.
Беседовала Анастасия Чиркашенко